私は以下のことに同意の上、ひらいしデンタルクリニックで治療を受けることに同意します。
①当院の特色について
■当院は虫歯や歯周病の再発を繰り返さないために、予防を重視しております。
■当院で一度治療したものでも、ご自宅でのセルフケアがない場合は、元の状態に戻ってしまいます。また、症状がない場合でも虫歯や歯周病は進行していますので、歯科医師、歯科衛生士の指示のもと、メンテナンスに通院して頂くようお願い致します。
②診療について
■当院は最先端の医療技術を選択していただけるよう、最善の検査・治療をご提案を致しますが、費用が高くなることもあるため、よくご検討、ご相談の上でご選択ください。
③治療の意義・リスクについて
■治療について考えられるリスクと治療の意義については、歯科医師または歯科衛生士、専任の担当者から説明致します。
■医療行為はすべて100％の成功率というものは無く、初期の予想とは違う結果となる場合もございます。成功率などに関して、事前に歯科医師から言われていたものについては、よくご相談の上で診療に進んでください。最善の努力の結果、病変や予期せぬ生体の反応などにより期待通りの結果が十分に得られない場合もあり得ます。
■治療に関する費用は、結果を保証するものではなく、治療の成功の可否の結果に関わらず、払い戻しや無償でのやり直しには応じられません。また、保険診療の治療は、厚生労働省診療担当規則により規定通りの御負担をお願い申し上げます。
④自費診療の保証について
■自費診療におけるジルコニア、オールセラミックスなどの補綴物（被せ物）は金属ではない為、噛み合わせの関係や何かの拍子に欠けたり割れてしまう事が稀にあります。インプラント治療においても、インプラント周囲炎などのトラブルに見舞われる事が稀にあります。
治療した歯を長持ちさせる為には患者様のご協力が絶対不可欠です。歯科医師と担当の衛生士が一人一人の口の状態を考慮しメンテナンスの内容と期間を計画致します。毎日のご自身でのブラッシングなどもとても大切ですが、そちらの計画に沿って定期的にメンテナンスにいらして頂く必要がございます。
■保証内容（保証期間３年間）
●補綴治療（詰め物、被せものなど）に関する保証について
・保証期間は３年間とし1年目まで80％、2年目まで60％、3年目まで40％の当院負担となります。
・治療の保証は、詰め物、被せものなど補綴物装着した時点からの期間になります。
・装着後3～4ヶ月ごとに、メンテナンスにご来院いただく必要があります。なお、メンテナンスに応じていただけない期間がありますと保証しかねますので予め、ご了承ください。
・故意による破損・不慮の事故による破損は、保証対象外とさせていただきます。
・当クリニックにおいて装着したものに限らせていただきます。
・装着後の色や形についてのやり直しは有料になります。
・当院の指示に従って頂けない状態での使用は、保証対象外とさせていただきます。
・現在、健康な歯が、糖尿病や喫煙などによる口腔環境の悪化などにより、将来的に虫歯や歯周病になり再治療の必要性が出た場合には、保証の対象外にさせていただきます。
⑤ご予約について
■当院は完全予約制の歯科医院となります。
■ご予約は患者様と医院の大事なお約束となりますが、止むを得ない事情で変更していただく場合がございます。
また、誠に申し訳ございませんが、医療の性質上ご予約のお時間からお待たせしてしまうこともございます。
その際は大変ご迷惑をお掛けして申し訳ありませんが、ご理解ご協力の程宜しくお願い致します。
■ご予約時間から10分以上遅れた場合には、診療をお断りすることがあります。
■ご予約の無断キャンセルを繰り返された場合はご予約をお取りできなくなります。
それでも診療を希望される場合は診療に空きが出た時点でこちらから連絡しご来院いただきます。
